[Adresse]
SIRET : [n° SIRET] · Qualité : [bureau d'études / fabricant-installateur / exploitant]
Date : [JJ/MM/AAAA]
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Attestation de conformité
Rétention des eaux d'extinction d'incendie (D9A)
Document déclaratif établi en référence au guide pratique D9A, édition juin 2020 (CNPP · FFA (devenue France Assureurs) · ministère de l'Intérieur · ministère de la Transition écologique) — sans format réglementaire imposé.
1. Objet et destinataire
La présente attestation est établie à la demande de [destinataire : assureur / maître d'ouvrage / exploitant…] et porte sur : [périmètre : dimensionnement / fourniture et mise en œuvre des dispositifs / organisation d'exploitation].
2. Site concerné
Établissement : [raison sociale et adresse du site]
Statut : ICPE (régime : [A / E / D], rubriques : [n°]) non classé
Surfaces de référence concernées : [désignation des zones]
3. Références documentaires
- Note de calcul D9/D9A n° [réf.] du [date], établie par [auteur], sur la base des guides D9 et D9A, édition juin 2020.
- Volume de rétention retenu : [___] m³ pour la surface de référence [désignation] (répéter par surface de référence).
- Plans et documents d'exécution : [références].
4. Dispositifs de rétention mis en œuvre
| Dispositif | Localisation | Volume / rôle | Mise en œuvre |
|---|---|---|---|
| [ex. : barrière de rétention automatique] | [quai, porte, seuil…] | [contribution au volume] | [automatique / manuelle] |
| [ex. : obturateur de réseau] | [regard EP n°…] | [confinement réseau] | […] |
| [ex. : bassin / rétention déportée] | […] | [___ m³] | [gravitaire / pompage secouru] |
5. Vérifications réalisées
- Essai de manœuvre de chaque dispositif (temps de mise en œuvre relevé) — PV n° [réf.]
- Contrôle d'étanchéité au droit des dispositifs et des sols de rétention
- Identification et étiquetage des réseaux et organes de commande
- Essai des moyens de pompage (alimentation secourue, moyen doublé)
- Remise à l'exploitant du registre de maintenance à double émargement et des consignes de manœuvre
6. Déclaration
Je soussigné(e) [nom, prénom, fonction], atteste que les prestations décrites ci-dessus, réalisées par [société], sont conformes à la note de calcul visée au § 3 et aux préconisations du guide pratique D9A, édition juin 2020, pour le périmètre défini au § 1.
7. Annexes
Note de calcul D9/D9A · plans d'implantation des dispositifs · procès-verbaux d'essais · fiches techniques des dispositifs · registre de maintenance (modèle remis).